Bảo hiểm y tế chi trả những loại chi phí nào? Quy định 2022

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định. Khi tham gia BHYT, người dân sẽ được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, được chia sẻ chi phí khám chữa bệnh khi ốm đau, bệnh tật.

Theo phương thức quản lý của nhà nước, hiện nay có 2 loại hình BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện theo hộ gia đình. Đối với những người dân chưa tham gia BHYT theo diện bắt buộc thì đều cần mua BHYT tự nguyện tại UBND xã hoặc phường nơi cư trú.

Theo quy định mới, từ ngày 01/01/2016, nếu người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện thì bắt buộc phải tham gia theo hộ gia đình. Khi mua BHYT có nghĩa là bạn có nhu cầu khám chữa bệnh. Do đó, người thân trong gia đình phải có trách nhiệm hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh cho người thân của mình.

Có bao nhiều loại bảo hiểm y tế?

Các loại bảo hiểm y tế:

– Bảo hiểm y tế xã hội: bảo hiểm này ra đời với mục đich phi lợi nhuận và bắt buộc mọi người phải tham gia BHYT theo bộ Luật BHYT đề ra.

– Bảo hiểm y tế thương mại: là bảo hiểm được các công ty bảo hiểm cung cấp và mang tính chất kinh doanh. Không bắt buộc bạn phải mua loại bảo hiểm này.

– Bảo hiểm y tế tự nguyện: là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện. Không nhằm với mục đích lợi nhuận, người dân có thế thâm gia và sẽ được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm bệnh tật. Chi phí hỗ trợ đều được lấy từ Quỹ bảo hiểm y tế.

Đối tượng nào phải bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế?

Có 06 nhóm đối tượng tham gia BHYT được nêu tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

– Nhóm do cơ quan BHXH đóng;

– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

– Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình;

– Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

– Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

– Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Có thể thấy, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe không chỉ là vấn đề của mỗi cá nhân mà còn là trách nhiệm của cả cộng đồng với mục tiêu hướng đến BHYT toàn dân. Mua BHYT mang đến cho người tham gia rất nhiều quyền lợi, không chỉ có chi phí khám mà chi phí chữa bệnh cũng được giảm rất nhiều. Nếu khám bệnh và điều trị bệnh đúng tuyến thì thẻ bảo hiểm có thể chi trả tới 85 – 100%.

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT):

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b)Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế“.

Cụ thể phạm vi này được hướng dẫn cụ thể hơn tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Theo đó, bác sẽ được chi trả những chi phí sau:

“1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.“.

Như vậy, khi tham gia bảo hiểm y tế thì bác sẽ được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, bác sẽ chỉ được bảo hiểm chi trả những phần chi phí nằm trong phạm vi nhất định như quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH.